揭陽市醫(yī)療保障局 揭陽市財政局 揭陽市衛(wèi)生健康局關于優(yōu)化調整我市基本醫(yī)療保險普通門診費用結算方式的通知

　　揭市醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　為完善我市基本醫(yī)療保險普通門診費用結算，提高基金的使用效率和統(tǒng)籌共濟水平，保障定點醫(yī)療機構基金結算和運行，減輕參保人門診費用負擔，根據《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關于全面推進村衛(wèi)生站醫(yī)保結算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）、《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）等有關文件規(guī)定，經市人民政府同意，結合我市醫(yī)保基金運行情況，現對醫(yī)保普通門診費用結算方式進行優(yōu)化調整，具體如下。

　　一、結算方式

　　（一）本市參保人在本市定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用，醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構以“按人頭付費”和“按項目付費”相結合的方式結算。

　　（二）參保人在基層醫(yī)療機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站，含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/村衛(wèi)生站建立管理關系的其他定點醫(yī)療機構）就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按人頭付費，在其他定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按項目付費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立管理關系的其他定點醫(yī)療機構，下同）及其一體化管理的公建規(guī)范化村衛(wèi)生站和獲得各級財政補助的村衛(wèi)生站醫(yī)保結算費用合并計算，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責統(tǒng)一向醫(yī)保經辦機構申報結算。

　　（三）單獨支付藥品費用按照《廣東省醫(yī)療保障局關于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）文件執(zhí)行，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不納入按人頭付費結算。普通門診異地就醫(yī)暫不執(zhí)行按人頭付費，均按項目付費。

　　二、按人頭付費標準。按人頭付費支付標準為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50元/人·年，職工醫(yī)保175元/人·年。支付標準由市醫(yī)療保障部門根據本市待遇政策及基金運行情況，適時提出調整方案，經市醫(yī)保局會同市財政局確定后執(zhí)行。

　　三、月預結算。按項目付費的定點醫(yī)療機構，以醫(yī)療機構月度普通門診記賬費用預撥給各定點醫(yī)療機構，并預留5%作為服務質量保證金。按人頭付費的定點醫(yī)療機構，以年定額標準/12 ×月度最后一日有效選點人數預撥給各定點醫(yī)療機構，如年定額標準/12×月度最后一日有效選點人數大于該定點醫(yī)療機構月度普通門診記賬費用的，以月度普通門診記賬費用撥付，并預留5%作為服務質量保證金。月預結算時，參保人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的一站式結算、補充保險和大病保險的記賬金額同時撥付。

　　四、年終清算。按項目付費的定點醫(yī)療機構按實支付。按人頭付費的，全年實際發(fā)生的普通門診記賬費用在該醫(yī)療機構當年度包干費用的70％-100%（含）之間的，結余額的30%補償給該定點醫(yī)療機構；全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用在該約定醫(yī)療機構當年度包干費用的70％以下的，據實結算。全年實際發(fā)生符合結算范圍的普通門診費用超過該醫(yī)療機構當年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫(yī)療機構承擔。

　　當年度包干費用=月度包干費用（年定額標準/12×月度最后一日有效選點人數）之和。

　　五、門診待遇和選點要求

　　（一）本結算方式適用于市內參保人醫(yī)保普通門診的費用結 算，參保人基本醫(yī)療保險待遇按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受 結算方式調整影響。

　　（二）參保人選定的兩家普通門診定點醫(yī)療機構中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心。參保人選定的定點醫(yī)療機構有效期為一個自然年度，原則上一年內不變更，新一年度應重新選定。新一年度未辦理選點手續(xù)的，默認上一年度選定的定點醫(yī)療機構為新一年度普通門診定點醫(yī)療機構。

　　（三）村衛(wèi)生站普通門診待遇按照一級醫(yī)療機構待遇執(zhí)行。參保人選定該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，屬于該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄范圍內已簽訂協議并完成相關維護工作的任意一家村衛(wèi)生站均可為其提供普通門診待遇報銷。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領導。完善普通門診統(tǒng)籌和村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結算是貫徹落實省委關于實施“百千萬工程”促進城鄉(xiāng)區(qū)域協調發(fā)展的重大舉措，是促進基層醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的具體行動。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門要高度重視，加強組織領導，加強對基層醫(yī)療機構的業(yè)務培訓和指導，確保醫(yī)保結算工作順利實施。

　　（二）完善協議管理。村衛(wèi)生站納入醫(yī)保管理，醫(yī)保經辦機構應與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂村衛(wèi)生站醫(yī)保結算補充協議，強化協議管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對所屬村衛(wèi)生站的監(jiān)督和業(yè)務指導，統(tǒng)一向醫(yī)保部門申報醫(yī)保結算，并按約定與村衛(wèi)生站結算相關費用，對村衛(wèi)生站實行動態(tài)管理，后續(xù)變化應及時書面告知各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經辦機構。

　　（三）規(guī)范診療服務。定點醫(yī)療機構要積極使用國家基本藥物，保障群眾日常看病就醫(yī)用藥需求。應當按照醫(yī)保、衛(wèi)健部門的要求為參保人員提供安全、合理、規(guī)范的診療服務，確保合理檢查、合理治療、合理收費，保障參保人員基本醫(yī)療需求。

　　本通知自2025年3月1日起實施，有效期至2030年2月28日止。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。今后國家和省另有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　揭陽市醫(yī)療保障局              揭陽市財政局

                                     　　揭陽市衛(wèi)生健康局

                                       　　2025年1月27日

　　（聯系人：市醫(yī)保局黃嬌敏，聯系電話：0663-8256093）

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