揭陽市醫(yī)療保障局 揭陽市財政局 揭陽市衛(wèi)生健康局關(guān)于優(yōu)化調(diào)整我市基本醫(yī)療保險普通門診費用結(jié)算方式的通知

　　揭市醫(yī)保規(guī)〔2025〕1號

各縣（市、區(qū)）人民政府，市醫(yī)療保障事業(yè)管理中心：

　　為完善我市基本醫(yī)療保險普通門診費用結(jié)算，提高基金的使用效率和統(tǒng)籌共濟水平，保障定點醫(yī)療機構(gòu)基金結(jié)算和運行，減輕參保人門診費用負擔，根據(jù)《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省衛(wèi)生健康委員會關(guān)于全面推進村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2024〕118號）、《揭陽市基本醫(yī)療保險醫(yī)療費用結(jié)算辦法》（揭市醫(yī)保規(guī)〔2023〕2號）等有關(guān)文件規(guī)定，經(jīng)市人民政府同意，結(jié)合我市醫(yī)保基金運行情況，現(xiàn)對醫(yī)保普通門診費用結(jié)算方式進行優(yōu)化調(diào)整，具體如下。

　　一、結(jié)算方式

　　（一）本市參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)以“按人頭付費”和“按項目付費”相結(jié)合的方式結(jié)算。

　　（二）參保人在基層醫(yī)療機構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、村衛(wèi)生站，含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心/村衛(wèi)生站建立管理關(guān)系的其他定點醫(yī)療機構(gòu)）就診發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按人頭付費，在其他定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的普通門（急）診統(tǒng)籌記賬醫(yī)療費用實行按項目付費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心（含與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心建立管理關(guān)系的其他定點醫(yī)療機構(gòu)，下同）及其一體化管理的公建規(guī)范化村衛(wèi)生站和獲得各級財政補助的村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算費用合并計算，由該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責統(tǒng)一向醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)申報結(jié)算。

　　（三）單獨支付藥品費用按照《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于做好醫(yī)保藥品單獨支付保障工作的通知》（粵醫(yī)保發(fā)〔2023〕24號）文件執(zhí)行，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金單獨支付，不納入按人頭付費結(jié)算。普通門診異地就醫(yī)暫不執(zhí)行按人頭付費，均按項目付費。

　　二、按人頭付費標準。按人頭付費支付標準為：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保50元/人·年，職工醫(yī)保175元/人·年。支付標準由市醫(yī)療保障部門根據(jù)本市待遇政策及基金運行情況，適時提出調(diào)整方案，經(jīng)市醫(yī)保局會同市財政局確定后執(zhí)行。

　　三、月預結(jié)算。按項目付費的定點醫(yī)療機構(gòu)，以醫(yī)療機構(gòu)月度普通門診記賬費用預撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)，并預留5%作為服務質(zhì)量保證金。按人頭付費的定點醫(yī)療機構(gòu)，以年定額標準/12 ×月度最后一日有效選點人數(shù)預撥給各定點醫(yī)療機構(gòu)，如年定額標準/12×月度最后一日有效選點人數(shù)大于該定點醫(yī)療機構(gòu)月度普通門診記賬費用的，以月度普通門診記賬費用撥付，并預留5%作為服務質(zhì)量保證金。月預結(jié)算時，參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的一站式結(jié)算、補充保險和大病保險的記賬金額同時撥付。

　　四、年終清算。按項目付費的定點醫(yī)療機構(gòu)按實支付。按人頭付費的，全年實際發(fā)生的普通門診記賬費用在該醫(yī)療機構(gòu)當年度包干費用的70％-100%（含）之間的，結(jié)余額的30%補償給該定點醫(yī)療機構(gòu)；全年實際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費用在該約定醫(yī)療機構(gòu)當年度包干費用的70％以下的，據(jù)實結(jié)算。全年實際發(fā)生符合結(jié)算范圍的普通門診費用超過該醫(yī)療機構(gòu)當年度包干費用，超出部分不予補償，由該醫(yī)療機構(gòu)承擔。

　　當年度包干費用=月度包干費用（年定額標準/12×月度最后一日有效選點人數(shù)）之和。

　　五、門診待遇和選點要求

　　（一）本結(jié)算方式適用于市內(nèi)參保人醫(yī)保普通門診的費用結(jié) 算，參保人基本醫(yī)療保險待遇按照本市醫(yī)保政策規(guī)定執(zhí)行，不受 結(jié)算方式調(diào)整影響。

　　（二）參保人選定的兩家普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)中，最多選擇一家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心。參保人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)有效期為一個自然年度，原則上一年內(nèi)不變更，新一年度應重新選定。新一年度未辦理選點手續(xù)的，默認上一年度選定的定點醫(yī)療機構(gòu)為新一年度普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)。

　　（三）村衛(wèi)生站普通門診待遇按照一級醫(yī)療機構(gòu)待遇執(zhí)行。參保人選定該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心的，屬于該鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心管轄范圍內(nèi)已簽訂協(xié)議并完成相關(guān)維護工作的任意一家村衛(wèi)生站均可為其提供普通門診待遇報銷。

　　六、工作要求

　　（一）加強組織領(lǐng)導。完善普通門診統(tǒng)籌和村衛(wèi)生站納入醫(yī)保結(jié)算是貫徹落實省委關(guān)于實施“百千萬工程”促進城鄉(xiāng)區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展的重大舉措，是促進基層醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的具體行動。各縣(市、區(qū))醫(yī)保部門要高度重視，加強組織領(lǐng)導，加強對基層醫(yī)療機構(gòu)的業(yè)務培訓和指導，確保醫(yī)保結(jié)算工作順利實施。

　　（二）完善協(xié)議管理。村衛(wèi)生站納入醫(yī)保管理，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂村衛(wèi)生站醫(yī)保結(jié)算補充協(xié)議，強化協(xié)議管理。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務中心負責對所屬村衛(wèi)生站的監(jiān)督和業(yè)務指導，統(tǒng)一向醫(yī)保部門申報醫(yī)保結(jié)算，并按約定與村衛(wèi)生站結(jié)算相關(guān)費用，對村衛(wèi)生站實行動態(tài)管理，后續(xù)變化應及時書面告知各縣（市、區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

　　（三）規(guī)范診療服務。定點醫(yī)療機構(gòu)要積極使用國家基本藥物，保障群眾日常看病就醫(yī)用藥需求。應當按照醫(yī)保、衛(wèi)健部門的要求為參保人員提供安全、合理、規(guī)范的診療服務，確保合理檢查、合理治療、合理收費，保障參保人員基本醫(yī)療需求。

　　本通知自2025年3月1日起實施，有效期至2030年2月28日止。此前規(guī)定與本通知不一致的，以本通知為準。今后國家和省另有新規(guī)定的，從其規(guī)定。

　　揭陽市醫(yī)療保障局              揭陽市財政局

                                     　　揭陽市衛(wèi)生健康局

                                       　　2025年1月27日

　　（聯(lián)系人：市醫(yī)保局黃嬌敏，聯(lián)系電話：0663-8256093）

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