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揭府規(guī)〔2021〕6號
各縣（市、區(qū)）人民政府（管委會），市政府各部門、各直屬單位：
《揭陽市職工生育保險規(guī)定》已經(jīng)市人民政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真組織實施。實施過程中遇到的問題，請徑向市醫(yī)療保障局反映。
揭陽市人民政府
2021年12月10日
揭陽市職工生育保險規(guī)定
第一章 總 則
第一條 為了維護職工的合法權(quán)益，保障職工在生育和實施計劃生育手術(shù)期間獲得基本的醫(yī)療和生活保障，均衡用人單位生育費用負擔，促進公平就業(yè)，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》、《廣東省職工生育保險規(guī)定》（廣東省人民政府令第287號）等的相關(guān)規(guī)定，結(jié)合揭陽實際，制定本規(guī)定。
第二條 本規(guī)定適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的生育保險工作。法律、法規(guī)以及國家、省有關(guān)規(guī)定對生育保險另有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三條 本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員應(yīng)當參加生育保險：
（一）國家機關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等組織及其在職職工；
（二）有非軍籍職工的軍隊、武警部隊所屬用人單位及其非軍籍職工；
（三）有雇工的個體工商戶及其雇工；
（四）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。
前款所列單位，以下統(tǒng)稱用人單位；前款所列人員，以下統(tǒng)稱職工。
第四條 生育保險和職工基本醫(yī)療保險合并實施，用人單位及其職工同步參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險。
第五條 縣級以上人民政府醫(yī)療保障行政部門負責本行政區(qū)域的生育保險管理工作，其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責生育保險相關(guān)工作。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)具體承辦生育保險登記、個人權(quán)益記錄、生育保險待遇支付等生育保險經(jīng)辦事務(wù)，負責提供生育保險業(yè)務(wù)咨詢、查詢等服務(wù)。
第六條 任何組織或者個人對違反生育保險規(guī)定的行為，有權(quán)向醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)舉報。醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)應(yīng)當及時依法處理。
對涉嫌欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為進行舉報的，按照規(guī)定給予獎勵。
第二章 征繳管理
第七條 生育保險費和職工基本醫(yī)療保險費合并繳納，由稅務(wù)部門統(tǒng)一征收管理。用人單位繳費基數(shù)為本單位職工基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)，繳費比例為參加生育保險和職工基本醫(yī)療保險的繳費比例之和，按職工工資總額的7%（含生育保險費率1%）繳納。
建立職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）繳費比例動態(tài)調(diào)整機制。根據(jù)我市經(jīng)濟發(fā)展、醫(yī)療費用水平變化和基金實際運行情況，需對我市職工基本醫(yī)療保險（含生育保險）繳費比例作出調(diào)整的，由市醫(yī)療保障行政部門會同市財政部門提出調(diào)整意見，報市人民政府批準和省醫(yī)療保障行政部門備案后執(zhí)行。
職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金待遇支出中應(yīng)當設(shè)置生育待遇支出項目，生育保險基金不單列。
第八條 用人單位應(yīng)當按月繳納職工基本醫(yī)療保險費（含生育保險費）。職工個人應(yīng)當按月繳納職工基本醫(yī)療保險費，不另外繳納生育保險費。
第九條 下列人員或者其用人單位無須繳納生育保險費，應(yīng)當繳納的職工基本醫(yī)療保險費按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：
（一）無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員（以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員）；
（二）領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員；
（三）因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工；
（四）到達法定退休年齡時未達到規(guī)定職工基本醫(yī)療保險繳費年限的職工。
第十條 職工在本省行政區(qū)域內(nèi)跨地級以上市參加生育保險的，其繳費時間累計計算。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當為有需要的職工出具繳費憑證。
第三章 待遇保障
第十一條 生育保險待遇包括生育醫(yī)療費用和生育津貼，所需資金從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。符合國家生育政策的，按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。
第十二條 用人單位已經(jīng)按時足額繳費的，自繳費次月起，其職工享受生育醫(yī)療費用和生育津貼待遇；職工未就業(yè)配偶按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。用人單位停止繳費的，其職工和職工未就業(yè)配偶自次月起停止享受相應(yīng)的待遇。
參加職工基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員，按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼，其享受生育醫(yī)療費用待遇的起止時間與享受職工基本醫(yī)療保險待遇的時間一致。
領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、因工致殘被鑒定為一級至四級傷殘并辦理傷殘退休手續(xù)的職工、享受職工基本醫(yī)療保險待遇的退休人員按照規(guī)定享受生育醫(yī)療費用待遇，不享受生育津貼。
第十三條 生育醫(yī)療費用包括下列各項費用：
（一）生育的醫(yī)療費用。包括符合國家和省規(guī)定的產(chǎn)前檢查、終止妊娠（含宮外孕終止妊娠）、分娩住院期間的費用，終止妊娠、分娩住院期間診治妊娠合并癥、并發(fā)癥的費用。
（二）計劃生育的醫(yī)療費用。包括放置或者取出宮內(nèi)節(jié)育器、施行輸卵管、輸精管結(jié)扎或者復(fù)通手術(shù)、人工流產(chǎn)、引產(chǎn)術(shù)等發(fā)生的醫(yī)療費用，施行計劃生育手術(shù)期間診治合并癥、并發(fā)癥的費用。
（三）法律、法規(guī)、規(guī)章以及國家和省規(guī)定納入生育保險支付范圍的其他費用。
第十四條 職工發(fā)生符合國家和省規(guī)定的藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍的生育醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。其他醫(yī)療費用按照基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
（一）職工在本市（含常住異地參保人在備案統(tǒng)籌區(qū)）定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的產(chǎn)前檢查、生育或施行計劃生育手術(shù)的醫(yī)療費用，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按實支付。
職工因急診、搶救等原因在本市非定點醫(yī)療機構(gòu)生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，參照在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的待遇標準支付。
（二）職工因急診、搶救在異地醫(yī)療機構(gòu)或已辦妥生育異地就醫(yī)備案手續(xù)至異地定點醫(yī)療機構(gòu)生育或施行計劃生育手術(shù)發(fā)生符合規(guī)定的生育醫(yī)療費用，按照職工醫(yī)保異地就醫(yī)住院的報銷比例支付。
（三）統(tǒng)籌基金支付產(chǎn)前檢查費用設(shè)定支付限額，職工每孕次支付為1000元。
（四）職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付生育保險待遇不計入職工基本醫(yī)療保險年度最高支付限額。
第十五條 下列醫(yī)療費用不納入生育保險支付范圍：
（一）應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；
（二）應(yīng)當由第三人負擔的；
（三）應(yīng)當由公共衛(wèi)生或計劃生育技術(shù)服務(wù)項目負擔的；
（四）在境外就醫(yī)的；
（五）法律、法規(guī)、規(guī)章規(guī)定不納入的。
依法應(yīng)當由第三人負擔的生育醫(yī)療費用，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付；職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金先行支付后，有權(quán)向第三人追償。
第十六條 職工應(yīng)當享受的生育津貼，按照職工生育或者施行計劃生育手術(shù)時用人單位上年度職工月平均工資除以30再乘以規(guī)定的假期天數(shù)計發(fā)。
用人單位上年度職工月平均工資按照本單位上一自然年度參保職工各月繳費工資之和，除以其各月參保職工數(shù)之和確定。
本年度新參保的用人單位，生育津貼以該單位本年度參保職工月平均工資為基數(shù)計算。
第十七條 職工享受生育津貼的假期天數(shù)，按照下列規(guī)定計算：
（一）女職工生育享受產(chǎn)假：順產(chǎn)的，計98天；難產(chǎn)的，增加30天；生育多胞胎的，每多生育1個嬰兒，增加15天。
（二）女職工終止妊娠享受產(chǎn)假：懷孕未滿4個月終止妊娠的，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)的意見，計15天至30天；懷孕4個月以上7個月以下終止妊娠的，計42天；懷孕滿7個月終止妊娠的，計75天。
（三）職工享受計劃生育手術(shù)休假：取出宮內(nèi)節(jié)育器的，計1天；放置宮內(nèi)節(jié)育器的，計2天；施行輸卵管結(jié)扎的，計21天；施行輸精管結(jié)扎的，計7天；施行輸卵管或者輸精管復(fù)通手術(shù)的，計14天。
同時存在兩種以上計劃生育手術(shù)情形，或者同時存在生育和計劃生育手術(shù)情形的，合并計算享受生育津貼的假期天數(shù)。
第十八條 職工按照規(guī)定享受的生育津貼，由用人單位按照職工原工資標準先行墊付，再由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定撥付給用人單位。有條件的醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可以委托金融機構(gòu)將生育津貼直接發(fā)放給職工。
職工已經(jīng)享受生育津貼的，視同用人單位已經(jīng)支付相應(yīng)數(shù)額的工資。生育津貼高于職工原工資標準的，用人單位應(yīng)當將生育津貼余額支付給職工；生育津貼低于職工原工資標準的，差額部分由用人單位補足。
職工依法享受的生育津貼，按照規(guī)定免征個人所得稅。
本條所稱職工原工資標準，是指職工依法享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假前12個月的月平均工資。職工依法享受假期前參加工作未滿12個月的，按其實際參加工作的月份數(shù)計算。
第十九條 職工未就業(yè)配偶享受的生育醫(yī)療費用待遇，參照我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇標準執(zhí)行，從職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中支付。
職工未就業(yè)配偶已參加職工基本醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并享受相關(guān)待遇的，不再享受生育醫(yī)療費用待遇。
第四章 經(jīng)辦管理與監(jiān)督
第二十條 生育保險與職工基本醫(yī)療保險實行統(tǒng)一定點醫(yī)療服務(wù)管理。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當與符合規(guī)定的醫(yī)療機構(gòu)簽訂定點醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，并向社會公布提供生育或者計劃生育服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)名單。
第二十一條 職工在參保地定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者經(jīng)備案后在省內(nèi)異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的生育醫(yī)療費用，由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。
醫(yī)療保障行政部門應(yīng)按有關(guān)規(guī)定將生育醫(yī)療費用納入醫(yī)保支付方式改革，住院醫(yī)療費用實行按病種（分值）付費，門診實行按人頭、按病種等多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。
第二十二條 職工生育醫(yī)療費用不能直接結(jié)算的，其生育醫(yī)療費用先由職工個人支付，并在分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請報銷。具體報銷標準按職工發(fā)生生育醫(yī)療費用當年度生育保險政策執(zhí)行。
第二十三條 用人單位已經(jīng)墊付生育津貼的，可以在職工分娩、終止妊娠或者施行計劃生育手術(shù)次日起3年內(nèi)，向醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)可委托金融機構(gòu)直接發(fā)放生育津貼。
第二十四條 職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假期間，用人單位因被吊銷營業(yè)執(zhí)照、責令關(guān)閉、撤銷等客觀原因或者無正當理由未墊付生育津貼的，職工本人可以在產(chǎn)假或者計劃生育手術(shù)休假結(jié)束后3年內(nèi)，直接向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)申請撥付生育津貼。
第二十五條 用人單位和個人申請享受生育醫(yī)療費用或者生育津貼待遇所需提供的材料，按照國家和省統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單制度執(zhí)行。
第二十六條 職工在生育或者施行計劃生育手術(shù)時的參保地按照規(guī)定享受相應(yīng)的生育保險待遇。
第二十七條 有關(guān)單位和個人應(yīng)當如實反映與生育保險有關(guān)的情況，并對所提供材料的真實性負責。
職工、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)及其他有關(guān)單位、人員隱瞞事實真相、出具偽證或者以其他不正當手段參加生育保險、騙取生育保險待遇的，醫(yī)療保障行政部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)、稅務(wù)部門應(yīng)當記錄在案，按照規(guī)定將有關(guān)人員或者單位的違法信息及時納入相關(guān)信用信息共享平臺，并通過新聞媒體或者本單位門戶網(wǎng)站予以公開。對欺詐騙保情節(jié)嚴重的定點醫(yī)藥機構(gòu)和個人，按照規(guī)定納入失信聯(lián)合懲戒對象名單，實施聯(lián)合懲戒。
第二十八條 醫(yī)療保障行政部門、財政部門、審計機關(guān)應(yīng)當按照各自職責，對職工基本醫(yī)療保險基金的收支、管理、服務(wù)和投資運營情況實施監(jiān)督。
稅務(wù)部門應(yīng)當及時核查用人單位申報、繳納職工基本醫(yī)療保險費的信息。
對申請享受生育保險待遇的有關(guān)材料，醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當依法審核，必要時還應(yīng)當對有關(guān)情況進行實地核查。發(fā)現(xiàn)有違法情形的，應(yīng)當及時移送醫(yī)療保障行政部門依法處理。
第二十九條 用人單位應(yīng)當按月將繳納職工基本醫(yī)療保險費的明細情況告知職工本人，接受職工監(jiān)督。
醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當定期向社會公布參加生育保險情況以及職工基本醫(yī)療保險基金的收入、支出、結(jié)余和收益情況，接受社會監(jiān)督。
用人單位或者個人對醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的經(jīng)辦服務(wù)行為有異議的，可以向醫(yī)療保障行政部門或者其他有關(guān)部門、機構(gòu)投訴、舉報，有關(guān)部門、機構(gòu)應(yīng)當及時處理。
第五章 法律責任
第三十條 用人單位未按照規(guī)定為職工辦理生育保險登記或者未按時足額繳費的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)的規(guī)定處理；造成職工或者職工未就業(yè)配偶不能享受生育保險待遇的，由用人單位按照本規(guī)定的生育保險待遇標準支付相關(guān)費用。
用人單位未按時足額申報繳納本單位職工基本醫(yī)療保險費造成職工生育津貼損失的，由用人單位補足。
第三十一條 用人單位未按照本規(guī)定第十八條第二款規(guī)定將生育津貼足額支付給職工的，由醫(yī)療保障行政部門責令限期改正；逾期不改正的，可以對用人單位處2000元以上2萬元以下罰款。
第三十二條 以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取職工基本醫(yī)療保險基金支出或者騙取生育保險待遇的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第三十三條 有關(guān)行政機關(guān)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員未依法履行生育保險工作職責或者在生育保險工作中有違法行為的，依照《中華人民共和國社會保險法》等法律法規(guī)的規(guī)定處理。
第三十四條 用人單位或者個人認為醫(yī)療保障行政部門、稅務(wù)部門、醫(yī)療保障經(jīng)辦機構(gòu)的行為侵害其生育保險權(quán)益的，可以依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。
個人與用人單位發(fā)生生育保險待遇及損失賠償?shù)确矫鏍幾h的，按照勞動人事爭議處理的有關(guān)規(guī)定處理。
第六章 附 則
第三十五條 生育保險涉及的相關(guān)藥品、診療項目和醫(yī)用耗材支付范圍，醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單、辦事指南和受理表格統(tǒng)一按省規(guī)定和規(guī)范執(zhí)行。省級統(tǒng)籌后，省對生育保險繳費比例有規(guī)定的，從其規(guī)定。
第三十六條 境外人員參加生育保險、享受生育保險待遇， 按照國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三十七條 本規(guī)定自2022年1月1日起施行，有效期至2026年12月31日止。此前規(guī)定與本規(guī)定不一致的，以本規(guī)定為準。
粵公網(wǎng)安備
44522202000114號