《揭陽市基本醫療和生育保險市級統籌實施方案》政策解讀

       《揭陽市基本醫療和生育保險市級統籌實施方案》（由九部分內容組成）第一部分主要闡明市級統籌的范圍的和辦法；第二部分規定醫療生育保險費的征繳標準；第三部分規定醫療生育保險的待遇；第四部分主要明確醫療生育保險基金的管理與核算；第五部分主要明確醫療生育保險基金的監督管理；第六部分是信息管理；第七部分是建立基金收支責任分擔機制；第八部分是明確社保經辦機構的管理；第九部分為其他事項，明確《實施方案》施行時間及有效期限等。現將相關政策解讀如下：

一、市級統籌的目的及依據

為進一步完善我市社會保險統籌機制，提升基本醫療和生育保險統籌級次，在實現政策標準、繳費費率、待遇水平、信息管理“四統一”的基礎上，將醫療保險、生育保險基金由原縣（市、區）統籌管理，通過提升層次，全部由市級統籌管理，有利于增強基金抗風險能力及醫療保險分值付費工作的開展。《實施方案》是根據《關于加快推進我省基本醫療和生育保險市級統籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）等文件精神，結合我市實際制定的。

二、市級統籌的范圍

揭陽市所轄各縣（市、區）的城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和職工生育保險基金全部納入市級統籌范圍進行統一管理。

三、市級統籌的工作目標

將現行的縣（市、區）統籌自2018年9月15日起統一實行市級統籌，實現參保范圍、繳費基數、資金管理和調劑使用以及政策信息系統管理的統一，確保基本醫療和生育保險基金征繳、支付、監控的功能和水平切實得到提升。

四、城鎮職工醫療保險基金籌集

按照《揭陽市城鎮職工基本醫療保險規定》（揭府〔2017〕61號）規定，城鎮職工醫療保險基金主要由用人單位和職工共同繳納的基本醫療保險費組成，城鎮職工醫療保險費由用人單位按職工工資總額的6%，職工個人按本人工資總額的2%繳納。

個人工資總額高出上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資300%的部分不繳納醫療保險費。低于上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資60%的，以上年度全市城鎮單位在崗職工月平均工資的60%為繳費基數。

五、城鄉居民醫療保險基金籌集

按每年度各級財政對參保人的參保補助總額和個人繳費總額統籌（2018年度個人繳費標準為150元/人年，各級財政補助490元）。

六、職工生育保險基金籌集

按照《揭陽市職工生育保險規定》（2015年市府令第69號）等文件規定，職工生育保險費由用人單位按月繳納，職工個人不繳納。國家機關、財政全額撥款事業單位按照本單位上月職工工資總額的0.4%比例繳納，其他用人單位按照本單位上月職工工資總額的1.0%比例繳納。

用人單位上月職工工資總額超過我市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積的，按照我市上年度在崗職工月平均工資的3倍乘以本單位職工人數之積計算。用人單位無上月職工工資的，以本單位本月職工工資總額為基數計算。

七、城鎮職工醫療保險待遇標準

按照《揭陽市人民政府關于印發<揭陽市城鎮職工基本醫療保險規定>的通知》（揭府〔2017〕61號）、《揭陽市人民政府辦公室關于印發揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案的通知》（揭府辦〔2016〕58號）等有關文件執行。

八、城鄉居民醫療保險待遇標準

按照《印發揭陽市城鄉居民基本醫療保險實施意見的通知》（揭府辦〔2011〕74號）、《揭陽市人民政府辦公室關于印發揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案的通知》（揭府辦〔2016〕58號）等有關文件執行。

九、職工生育保險待遇標準

按照《揭陽市職工生育保險規定》（2015年揭府令第69號）文件執行。

十、全面推進市級統籌的措施

市政府主要采取幾方面的措施來全面推進市級統籌工作：

（一）加強醫療生育保險基金管理

1、實行“收支兩條線”及財政專戶管理

各級社保經辦機構、稅務部門每月征收到的醫療生育保險基金由各縣（市、區）財政部門或社保經辦機構按實際征繳基金總額（包括追繳欠繳部分）分險種全額上劃市級社會保障基金財政專戶，實行“收支兩條線”管理。

實施市級統籌后，各縣（市、區）醫療生育保險歷年結余的基金全額上繳市級社會保障基金財政專戶，市財政部門根據各縣（市、區）上解的各險種結余基金分縣（市、區）分險種記賬、核算，并分險種提取各縣（市、區）結余基金的20%作為市級統籌基金，以后年度根據各縣（市、區）基金結余情況，分險種提取結余基金的10%作為市級統籌基金。

2、加強統籌基金監督管理

（1）人力資源和社會保障、財政、審計、稅務等部門和社保經辦機構應當在各自的職責范圍內協同做好醫療生育保險基金的監督管理工作，確保基金安全完整。

（2）社保經辦機構應根據國家、省的規定設立專門的稽核機構，依法開展醫療生育保險基金的稽核，以維護基金安全。

（3）社保經辦機構和稅務部門應進一步完善醫療生育保險經辦業務的有效內控機制，風險防范機制和基金預警機制。加強信息系統管理和日常監督檢查工作，對各項醫療生育保險經辦業務實施監督、防控、檢查。

（二）加強信息管理

各縣（市、區）社保經辦機構的有關醫療生育保險數據和信息全部集中并入市社保經辦機構，建立全市統一的社會保險信息管理系統，并在各縣（市、區）社保經辦機構以及鄉鎮（街道）人社所設立信息終端。市社會保險信息系統與稅務、財政、銀行、定點醫藥機構等相關單位實行聯網、對接。

（三）建立基金收支責任分擔機制

1、市級統籌后，各縣（市、區）人民政府（管委會）仍是本地區醫療生育保險擴面征繳的第一責任人。根據各縣（市、區）參保人數、基金收支情況以及全市統籌測算數據情況，市將按有關考核標準，核定并下達各縣（市、區）年度基金征收任務。

2、各縣（市、區）未能完成年度醫療生育保險擴面征繳任務，且當年收不抵支（不含上解省級調劑金）的，缺口部分全部由縣（市、區）結余基金負擔，當結余基金不足以負擔時，缺口部分由縣（市、區）人民政府（管委會）負擔；能完成擴面征繳任務，但當年仍出現支付缺口的，由縣（市、區）結余基金負擔80%，市級統籌基金負擔20%；能完成擴面征繳任務，且當年收支節余的，結余部分在提取市級統籌基金（10%）后，計入各縣（市、區）滾存結余基金。

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