《揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案》政策解讀

 　 一、《調整方案》的主要內容。

《揭陽市基本醫療保險待遇標準調整方案》（由四部分內容組成）第一部分規定2019年城鄉居民參保繳費標準；第二部分規定基本醫療保險待遇標準；第三部分規定大病保險待遇標準；第四部分明確《調整方案》施行時間及有效期限。

二、2019年城鄉居民參加基本醫療保險的繳費標準。

2019年度城鄉居民參加基本醫療保險每人每年按180元標準繳費。

三、參加城鄉居民基本醫療保險的參保人其住院待遇標準如何規定。

（一）住院起付標準

1、本市定點醫療機構住院的起付標準：一級醫院200元，二級醫院300元，三級醫院400元；

2、市外定點、非定點醫療機構（即屬當地定點醫療機構，下同。）住院的起付標準：一級醫院300元，二級醫院400元，三級醫院600元。

（三）住院報銷比例

1、本市定點醫療機構住院的報銷比例分別為：一級醫院90%，二級醫院80%，三級醫院70%（縣域三級醫院75%）；

2、市外定點醫療機構住院（包括本市轉診）的報銷比例分別為：一級醫院85%，二級醫院75%，三級醫院65%；

3、市外非定點醫療機構住院（包括本市轉診）的報銷比例分別為：一級醫院80%，二級醫院65%，三級醫院55%；

4、參保人在本市非定點醫療機構、市外非當地定點醫療機構（即既不屬本市在市外的定點醫療機構，也不屬所在市的定點醫療機構，下同。）住院的，其醫療費用不列入基本醫療保險基金支付范圍；

5、對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫療費用報銷給予傾斜，在市內定點醫療機構住院的報銷比例分別為：一級醫院90%、二級醫院85%、三級醫院80%；在省內市外定點或非定點醫療機構住院的報銷比例分別為：一級醫院85%、二級醫院75%、三級醫院70%；在省外醫療機構住院的統一按本款之2項、3項規定報銷比例報銷。

（四）住院報銷限額

基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。

四、參加城鎮職工基本醫療保險的參保人其住院待遇標準如何規定。

（一）住院起付標準

1、本市定點醫療機構住院的起付標準：一級醫院200元，二級醫院300元，三級醫院400元；

2、市外定點醫療機構、市外非定點醫療機構住院的起付標準：一級醫院300元，二級醫院400元，三級醫院600元。

（二）住院統籌基金支付比例

1、參保職工（包括在職、退休，下同）在本市定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為90%；

2、參保職工在市外定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為85%；

3、參保職工在市外非定點醫療機構住院的，統籌基金支付比例為80%；

4、參保職工在本市非定點醫療機構及市外非當地定點醫療機構住院的，其醫療費用不列入基本醫療保險基金支付范圍；

5、對特殊病種（只限確診為惡性腫瘤、身體器官功能不全達到血液或腹膜透析標準的嚴重疾病、器官移植及器官移植后抗排斥治療）的醫療費用報銷給予傾斜，參保職工在市內定點醫療機構住院的報銷比例統一為95%，在省內市外定點或非定點醫療機構住院的報銷比例統一為85%；在省外醫療機構住院的統一按本款之2項、3項規定報銷比例報銷。

（三）住院統籌基金支付限額

基本醫療保險統籌基金每人年累計實際支付限額30萬元，限額內個人自付及超限額部分的醫療費用報銷按大病保險制度執行。

五、大病保險待遇標準如何規定。

參保人在保險期間超過基本醫療保險統籌基金起付標準部分的醫療費用，在基本醫療保險支付待遇后，個人年度累計自付的符合基本醫療保險用藥、診療項目范圍和醫療服務設施標準的費用（包括基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額內應由個人支付的住院費用、超過基本醫療保險統籌基金年度累計支付限額的住院費用，以下簡稱“自付費用”）超過1萬元以上的，由承保機構按以下標準賠付：

（一）城鄉居民大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內定點醫療機構住院的，由承保機構按65%比例賠付；在市外定點、非定點醫療機構住院的，由承保機構按60%比例賠付，年度累計賠付限額為20萬元；

（二）城鎮職工大病保險參保人，自付費用年度累計超過1萬元以上部分，在市內定點醫療機構住院的，由承保機構按90%比例賠付；在市外定點、非定點醫療機構住院的，由承保機構按85%比例賠付，年度累計賠付限額為40萬元。

六、《調整方案》施行時間。

《調整方案》從2019年1月1日起實施，試行2年。

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