2021年3月15日上午10時15分左右，位于揭西縣京溪園鎮新洪村的揭西新裕發皮業有限公司發生事故，造成1人死亡，無其他人員受傷，直接經濟損失1032026元。

　　依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）規定，3月18日，揭西縣人民政府成立了京溪園鎮“3?15”事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，認真負責開展事故調查工作。經過現場勘驗、調查取證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對責任單位和責任人的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓，提出了事故防范及整改措施建議。現將有關情況報告如下：

　　一、基本情況

　　（一）事故單位基本情況

　　事發單位位于京溪園鎮新洪村，事發公司名稱：揭西新裕發皮業有限公司；類型：有限責任公司（自然人投資或控股）；法定代表人：陳某芳；經營范圍：皮革表面處理、皮革制品加工、銷售等。注冊資本：人民幣叁佰萬元；成立日期：2002年01月30日；營業期限：長期；住所：廣東省揭西縣京溪園鎮新洪村；登記機關：揭西縣市場監督管理局。廠長邱某平（湖北省棗陽市人）合同期3年，即從2021年3月3日起至2024年3月3日，試用期3個月。陳某芳沒有直接管理公司安全生產工作。邱某平負責公司安全生產管理工作。

　　揭西新裕發皮業有限公司共有4臺轉鼓（也叫水鼓，下同），2臺大轉鼓、2臺小轉鼓。轉鼓是一個外觀呈圓柱體形狀的圓形木桶，外直徑3.5米、長3米，內直徑3.3米、長2.7米，容積23立方米。轉鼓內部有7根直徑10厘米、長32厘米的鼓樁，分散安裝于轉鼓內部，用于均布；轉鼓內部還有3條長2.7米、寬32厘米、厚5厘米的隔板，均勻間隔安裝于轉鼓內部，用于均布。事發轉鼓是2號大轉鼓。該轉鼓呈橫向安裝于兩側水泥工作臺面上，轉鼓最高點與地面有4.15米，最低點與地面有0.65米，有一個鼓門，長1米、寬0.91米，可橫向啟閉。轉鼓通過電機驅動轉動攪拌轉鼓內的皮革原料制品，使之變軟、變柔，經初加工后再作進一步加工。

　　經查，該企業事發前正在進行招收工人、崗前安全生產培訓、生產設備檢測維修等復工復產準備工作。

　　（二）事故死亡人員情況

　　湯某明，男，1963年8月15日出生，漢族，湖南省臨澧縣人，系機修負責人，在維修轉鼓時從高處墜落，經搶救無效死亡。

　　二、事故經過和處置情況

　　（一）事故發生經過

　　2021年3月15號公司對員工開展安全培訓后，早上十點左右湯某明叫工人陳某良配合其維修用于染色的漏水的二號轉鼓。湯某明未佩戴安全頭盔進入轉鼓內部維修作業，陳某良負責在轉鼓外面幫忙并遞送維修工具材料。維修過程中湯某明因手夠不到維修漏水點叫陳某良開機轉動轉鼓將轉鼓漏水點轉向低一點的地方，方便他維修作業。湯某明第一次、第二次叫陳某良點按轉動轉鼓，陳某良以人在轉鼓里面不能開機為由不同意啟動轉鼓。十點二十分左右湯某明第三次要求陳某良點按轉動轉鼓，于是陳某良點按啟動轉鼓轉動，隨后，陳某良突然聽見“嘭”的一聲，就馬上從轉鼓邊的工作臺上面下來，看到湯某明躺倒在地上，頭部出血，迅速蹲在地上用雙手托起他的頭部，并大聲呼救。周邊工人迅速趕來，工人陳某生打了120急救電話并報告廠長邱某平，邱某平到后拉來一輛平板車，同工人一起用平板車把湯某明運到廠區門口，由120急救車送揭西縣中醫院救治。2021年3月15日23時，湯某明經搶救無效死亡。

　　（二）事故處置情況

　　事故發生時，工人陳某生聽到有人喊救命，迅速跑過去，看到湯某明躺在轉鼓鼓門下面的地上，陳某良蹲在地上雙手托著湯某明的頭部。陳某生馬上打120急救電話并報告廠長邱某平，隨后，邱某平拉來一輛平板車，同工人一起用平板車把湯某明運到廠區門口，由120急救車送揭西縣中醫院救治，陳某芳、邱某平、陳某生一起前往揭西縣中醫院處理相關事宜。京溪園鎮新洪村委接到邱某平報告后迅速上報京溪園鎮政府。京溪園鎮政府隨后上報縣委辦、縣政府辦、縣應急管理局。

　　縣應急管理局接到京溪園鎮政府《關于京溪園鎮新洪村新裕發皮業有限公司員工傷亡事故的情況匯報》后立即向市應急管理局、縣委辦、縣政府辦匯報，并會同京溪園鎮政府趕赴事故發生地，開展事故相關處置工作。揭西縣公安局刑事偵查大隊于2021年3月16日制作了《現場勘查記錄》（揭西公（刑）勘［2021］037號）。廣東省揭西縣公安司法鑒定中心于2021年3月19日出具了《居民死亡醫學證明（推斷）書》，死者湯某明死亡原因是高墜致死。

　　在縣有關部門和京溪園鎮委、鎮政府的協調下，事故善后工作得到妥善解決，揭西新裕發皮業有限公司與死者家屬達成事故補償協議，2021年3月20日雙方簽訂了《協議書》。

　　2021年3月21日死者湯某明遺體在揭西縣殯儀館火化。事故善后處置完畢，社會面平穩。

　　三、事故造成的人員傷亡和直接經濟損失

　　事故造成1人（湯某明）死亡，無其他人員受傷，直接經濟損失1032026元。

　　四、事故原因和性質

　　（一）事故原因

　　1、湯某明，揭西新裕發皮業有限公司機修負責人，對轉鼓機械傷害的安全風險認識、分析和判斷能力不足，未佩戴安全頭盔違規進入轉鼓內部進行維修作業，在維修轉鼓作業時違章指揮工人點按轉鼓，因轉鼓轉動而摔倒并撞傷腦部，致腦部創傷性腦疝，經搶救無效死亡。

　　2、揭西新裕發皮業有限公司未落實安全生產主體責任，未按規定認真組織開展生產安全事故隱患排查治理，未及時發現維修轉鼓過程中存在的危險因素并及時采取防范措施，未能發現湯某明未佩戴安全頭盔進入轉鼓內部維修設備及違規指揮工人點按轉鼓的不安全行為及時給予制止和糾正。

　　3、揭西縣京溪園人民政府未能認真落實縣委、縣政府工作部署，對行政區域內生產經營單位安全生產狀況監督檢查不到位，未能督促企業落實主體責任，屬地監管落實不到位。

　　4、京溪園鎮新洪村民委員會未能認真落實鎮委、鎮政府的工作部署，對本村區域內的生產經營單位存在事故隱患沒有及時向當地人民政府或者有關部門報告，工作存在薄弱環節。

　　（二）事故性質

　　經調查認定，揭西縣京溪園鎮“3?15”一般事故是一起生產安全責任事故。

　　五、對事故有關責任人員和責任單位的處理建議

　　（一）湯某明對轉鼓機械傷害的安全風險認識、分析和判斷能力不足，未佩戴安全頭盔違規進入轉鼓內部進行維修作業，在維修轉鼓作業時違規指揮工人點按轉鼓，因轉鼓轉動而摔倒并撞傷腦部，致腦部創傷性腦疝，經搶救無效死亡。建議不再追究其責任。

　　（二）揭西新裕發皮業有限公司未落實安全生產主體責任，未按規定認真組織開展生產安全事故隱患排查治理，及時發現維修轉鼓過程中存在的危險因素并及時采取防范措施；未能發現湯某明未佩戴安全頭盔進入轉鼓內部維修設備及違規指揮工人點按轉鼓的不安全行為，對事故發生負有責任。建議由揭西縣應急管理局依照《中華人民共和國安全生產法》第一百零九條對揭西新裕發皮業有限公司給予立案處理；依照《中華人民共和國安全生產法》第九十二條對揭西新裕發皮業有限公司主要負責人邱某平給予立案處理。

　　（三）建議責成京溪園鎮人民政府向揭西縣人民政府作深刻書面檢討。由縣安委會對京溪園鎮政府相關人員作出提醒談話。

　　（四）建議責成京溪園鎮新洪村民委員會向京溪園鎮人民政府作深刻書面檢查。由京溪園鎮政府對新洪村相關人員作出提醒談話。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）揭西新裕發皮業有限公司要嚴格落實企業主體責任，加強對從業人員的安全生產教育和培訓，全面落實安全防護措施。對有較大危險因素的生產設備應設置明顯的安全警示、標志；對安全風險進行告知交底、警示預防，加強現場管理，全面消除安全隱患。

　　（二）京溪園鎮人民政府要按照《揭西縣安全生產委員會關于印發揭西縣安全生產專項整治三年行動實施計劃的通知》（揭西安委〔2021〕5號）和《揭西縣落實企業安全生產主體責任整治工作方案》文件要求，落實屬地管理工作職責，提高站位，強化責任擔當，細化工作措施，切實抓好安全生產集中整治工作，確保工作成效。

　　（三）京溪園鎮政府要廣泛宣傳發動，深入開展安全生產宣傳活動，提高人民群眾和外來務工人員的安全意識，落實安全防范措施，杜絕類似事故發生。

　　（四）各鄉鎮（街道）、各有關單位要深刻吸取揭西縣京溪園鎮“3?15”高處墜落死亡事故教訓，舉一反三，加大對工貿企業、機械傷害、有限空間、動火作業等危險作業的指導宣傳力度；企業單位要加強從業人員安全生產教育和培訓，遵守操作規程，落實安全措施。

                                                                                                                                                 　揭西縣京溪園鎮“3?15”事故調查組