2020年4月30日晚上近24時(shí)，位于揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)某村的揭西縣五經(jīng)富某磚廠發(fā)生機(jī)械傷害事故，造成1人死亡，無其他人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失約68.18萬元。

       依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院第493號令）規(guī)定，5月1日，揭西縣人民政府成立了五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”事故調(diào)查組（以下簡稱“事故調(diào)查組”），事故調(diào)查組按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，認(rèn)真負(fù)責(zé)開展事故調(diào)查工作。經(jīng)過現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查取證，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議，分析了事故暴露出的問題和教訓(xùn)，提出了事故防范及整改措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

       一、基本情況

     （一）事故單位基本情況

      事發(fā)單位位于五經(jīng)富鎮(zhèn)某村的揭西縣五經(jīng)富某磚廠，經(jīng)營范圍：制造蒸壓磚。

     （二）事故死亡人員情況

      王某亮，男，布依族，貴州省羅甸縣邊陽鎮(zhèn)人，系工人，在事故中因機(jī)械傷害死亡。

       二、事故經(jīng)過和處置情況

      （一）事故發(fā)生經(jīng)過

       2020年4月30日晚上6時(shí)開始，王某亮、王某媛（王某亮的妻子）、林某明、李某勤、吳某輝、曾某鑫6人在五經(jīng)富鎮(zhèn)某村揭西縣五經(jīng)富某磚廠作業(yè)。王某亮、王某媛、林某明、李某勤4人在一樓上班，分別管理2臺壓磚機(jī)，曾某鑫在二樓負(fù)責(zé)磚塊生產(chǎn)原料補(bǔ)給，吳某輝在一樓負(fù)責(zé)回“空板”（存放運(yùn)送磚頭的雙軌平板車）。林某明、李某勤事發(fā)當(dāng)晚比較早就完成了當(dāng)天的工作任務(wù)，提前關(guān)機(jī)下班，事發(fā)時(shí)不在現(xiàn)場。

       4月30日晚臨近下班前，王某亮正在第4臺（從里往外排序）制磚機(jī)前打掃衛(wèi)生，準(zhǔn)備收工下班時(shí)，爬上“碼磚機(jī)”（抱送磚頭的機(jī)械）的機(jī)器支撐門架（支架一側(cè)是制磚機(jī)，另一側(cè)是碼磚機(jī)），頭部通過門架伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域，被往復(fù)運(yùn)動的機(jī)械臂擠壓，碰撞到機(jī)器支架，導(dǎo)致頭部受傷仰面倒地，血流不止。

       事發(fā)后，吳某輝第一個(gè)發(fā)現(xiàn)王某亮仰面躺倒在地，頭部流血，于是迅速大呼王某媛，曾某鑫在二樓聽到呼叫后，立即趕到一樓查看，并撥打120急救電話。黃某山在門衛(wèi)處聽到呼叫趕來，吳某輝拿了一件比較干凈的衣服包扎在王某亮的頭部。因王某亮傷勢嚴(yán)重，未等120救護(hù)車到廠，吳某輝直接開車，黃某山、王某媛陪同自行送王某亮前往揭西縣中醫(yī)院搶救。到達(dá)醫(yī)院后醫(yī)務(wù)人員立即對王某亮進(jìn)行搶救，2020年5月1日0時(shí)20分，王某亮經(jīng)搶救無效死亡。

     （二）事故處置情況

       事故發(fā)生后，曾某鑫撥打120急救電話，黃某山撥打經(jīng)營者（主要負(fù)責(zé)人）曾某忠電話，吳某輝撥打投資人吳某獅電話。隨后吳某輝、黃某山、王某媛送王某亮前往揭西縣中醫(yī)院搶救。曾某忠和吳某獅接報(bào)后迅速趕往揭西縣中醫(yī)院，處理相關(guān)事宜。五經(jīng)富鎮(zhèn)某村接到曾某忠報(bào)告后迅速上報(bào)五經(jīng)富鎮(zhèn)政府。五經(jīng)富鎮(zhèn)政府隨后上報(bào)縣委辦、縣政府辦、縣應(yīng)急管理局。

       縣應(yīng)急管理局接到五經(jīng)富鎮(zhèn)政府《關(guān)于五經(jīng)富鎮(zhèn)某村某磚廠員工傷亡事故的情況匯報(bào)》后立即向市應(yīng)急管理局、縣委辦、縣政府辦匯報(bào)，并會同五經(jīng)富鎮(zhèn)政府、縣市場監(jiān)管局、縣工信科技局、五經(jīng)富派出所工作人員立即趕赴事故發(fā)生地，開展事故救援處置和調(diào)查相關(guān)工作。揭西縣公安局五經(jīng)富派出所于2020年5月11日制作了《現(xiàn)場勘驗(yàn)檢查筆錄》。廣東省揭西縣公安司法鑒定中心于2020年5月13日出具了《鑒定文書》，死者王某亮死亡原因符合擠壓致重度顱腦損傷死亡。

       在縣有關(guān)部門和五經(jīng)富鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府的協(xié)調(diào)下，事故善后工作得到妥善解決，揭西縣五經(jīng)富某磚廠與死者家屬達(dá)成事故補(bǔ)償協(xié)議，2020年5月8日雙方簽訂了《人民調(diào)解協(xié)議書》，揭西縣五經(jīng)富某磚廠賠償死者王某亮家屬人民幣共計(jì)681800元。5月9日死者王某亮遺體在揭西縣殯儀館火化。事故善后處置完畢，社會面平穩(wěn)。

        三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

事故造成1人（王某亮）死亡，無其他人員受傷，直接經(jīng)濟(jì)損失68.18萬元。

        四、事故原因和性質(zhì)

      （一）事故原因

       1、王某亮，某磚廠工人，未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗作業(yè)，對機(jī)械傷害的安全風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)識、分析和判斷能力不足，在全自動垛機(jī)（俗稱“碼磚機(jī)”）作業(yè)時(shí)，頭部通過機(jī)器支撐門架，伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域，被往復(fù)運(yùn)動的機(jī)械臂擠壓受傷造成死亡。

       2、揭西縣五經(jīng)富某磚廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未如實(shí)告知工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施；未按規(guī)定認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)器設(shè)備工藝存在安全缺陷，未能發(fā)現(xiàn)王某亮頭部通過機(jī)器支撐門架，伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域的不安全行為。

       3、揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府未能認(rèn)真落實(shí)縣委、縣政府工作部署，對行政區(qū)域內(nèi)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)狀況監(jiān)督檢查不到位，未能督促企業(yè)落實(shí)主體責(zé)任，屬地監(jiān)管落實(shí)不到位。

       4、五經(jīng)富鎮(zhèn)某村民委員會未能認(rèn)真落實(shí)鎮(zhèn)委、鎮(zhèn)政府的工作部署，對本村區(qū)域內(nèi)的生產(chǎn)經(jīng)營單位存在事故隱患沒有及時(shí)向當(dāng)?shù)厝嗣裾蛘哂嘘P(guān)部門報(bào)告，工作存在薄弱環(huán)節(jié)。

      （二）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”機(jī)械傷害一般事故是一起生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

        五、對事故有關(guān)責(zé)任人員和責(zé)任單位的處理建議

       （一）王某亮未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格上崗，對機(jī)械傷害的安全防范能力不足，不慎被“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂擠壓受傷造成死亡，直接導(dǎo)致事故發(fā)生，對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，因其已在事故中死亡，建議不再追究其責(zé)任。

      （二）揭西縣五經(jīng)富某磚廠未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，安排未經(jīng)安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)合格的從業(yè)人員上崗作業(yè)；未如實(shí)告知工作崗位存在的危險(xiǎn)因素和防范措施；未按規(guī)定認(rèn)真組織開展生產(chǎn)安全事故隱患排查治理，未能發(fā)現(xiàn)機(jī)器設(shè)備工藝存在安全缺陷，未能發(fā)現(xiàn)王某亮頭部通過機(jī)器支撐門架，伸向“碼磚機(jī)”機(jī)械傳送臂工作區(qū)域的不安全行為。對事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。建議經(jīng)營者曾某忠、吳某獅由公安機(jī)關(guān)立案查處。

      （三）建議責(zé)成五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府向揭西縣人民政府作深刻書面檢討。由縣安委會對五經(jīng)富鎮(zhèn)政府相關(guān)人員作出提醒談話。

      （四）建議責(zé)成五經(jīng)富鎮(zhèn)某村民委員會向五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府作深刻書面檢查。由五經(jīng)富鎮(zhèn)政府對某村相關(guān)人員作出提醒談話。

       六、事故防范和整改措施

      （一）揭西縣五經(jīng)富某磚廠要嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)主體責(zé)任，加強(qiáng)對從業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，全面落實(shí)安全防護(hù)措施。對有較大危險(xiǎn)因素的生產(chǎn)設(shè)備應(yīng)設(shè)置明顯的安全警示、標(biāo)志；對安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行告知交底、警示預(yù)防，加強(qiáng)現(xiàn)場管理，全面消除安全隱患。

      （二）五經(jīng)富鎮(zhèn)人民政府要按照《揭西縣安全生產(chǎn)委員會關(guān)于印發(fā)安全生產(chǎn)領(lǐng)域六大專項(xiàng)整治方案的通知》（揭西安委〔2020〕1號）和《揭西縣落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任整治工作方案》文件要求，落實(shí)屬地管理工作職責(zé)，切實(shí)提高站位，強(qiáng)化責(zé)任擔(dān)當(dāng)，細(xì)化工作措施，切實(shí)抓好安全生產(chǎn)集中整治工作，確保工作成效。

       （三）五經(jīng)富鎮(zhèn)政府要廣泛宣傳發(fā)動，深入開展安全生產(chǎn)宣傳活動，提高人民群眾和外來務(wù)工人員的安全意識，落實(shí)安全防范措施，杜絕類似事故發(fā)生。

       （四）各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、各有關(guān)單位要深刻吸取揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”機(jī)械傷害生產(chǎn)安全事故教訓(xùn)，舉一反三，加大對工貿(mào)行業(yè)臨邊作業(yè)、機(jī)械傷害、有限空間、動火作業(yè)等危險(xiǎn)作業(yè)的指導(dǎo)宣傳力度；施工單位要加強(qiáng)從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

                                                                                                                                                 揭西縣五經(jīng)富鎮(zhèn)“4?30”事故調(diào)查組